近日，關于基層藥品聯動管理的話題在業內引起熱議。基層是分級診療體系的網底，而未來5年是加快建設分級診療體系的關鍵期。當前，我國醫療服務發展面臨著以醫共體政策為著力點，強化基層，專科重定位，與上下進一步整合聯動的變化。
基層藥品制度一直是基層衛生服務的基石，但逾六年未有調整。如何優化基層藥品管理，提高用藥可及性，將藥品聯動管理作為深層次“強基層”和解決群眾看病就醫的有力抓手，筆者談談自己的幾點思考。
用藥遴選聚焦真需求
筆者曾在一項關于基層醫療服務的調研中發現，地方基層藥品異質性較大，且藥品不規范使用現象頻發。分析多個地區的藥品采購數據可以看到，上下級醫療機構藥品配置的一致性不足三分之一，這意味著醫療服務上下聯動存在困難。
此前，國家衛健委在對十四屆全國人大二次會議第2503號建議的答復中提到，“研究完善基層醫療衛生機構藥品聯動管理機制，擬通過制訂基層醫療衛生機構藥品遴選指導原則、加強基層藥學服務水平等綜合措施，持續改善基層用藥狀況并保證安全性”。《關于改革完善基層藥品聯動管理機制 擴大基層藥品種類的意見》也提到，要“規范和優化基層用藥種類，組織制定縣域用藥遴選和調整規則”。集中藥品采購與遴選的機制，會很大程度地改善上下級藥品目錄的一致性，提高不同基層機構間藥品的可比性，讓患者能夠在家門口獲得與上級醫療機構相似的藥品。
藥品的遴選至關重要，尤其是在基本藥品目錄多年未更新的情況下，要以基層的真正合理需求為導向。如強調慢性病管理、預防用藥和搶先治療，限制使用類藥品、高值藥品、需要密切監測特別是濫用嚴重、臨床獲益不明確的品種，建議統一按照流程調出醫共體用藥統一目錄，通過規范用藥把患者留在社區。
因地制宜動態優化
藥品配置是為了服務當地居民的衛生需求。在遴選和采購層面，需要與現行的各種保障政策如臨床藥品綜合評價、處方點評和區域集中審方等制度相結合。每個基層機構配齊所有需要聯動品種并不現實，而整合式用藥可以滿足不同患者的合理需要，如中心醫院配送、零售藥店處方流轉、中心藥房建設等，各地可以因地制宜。
同時強化監管，發揮市場化機制和零售渠道力量。相關部門通過明確藥品遴選規則，如性價比原則、優先使用集采藥品原則、單筆處方限價限種類制度、患者自付制度等，在保障用藥可及的前提下，避免無限趨高使用本可替代的品種。基層用藥的目的是鞏固基層服務水平，而不是賣更多的藥品，即使客觀上銷售了更多的藥品，仍應該以患者整體費用水平是否下降作為考察。
這方面，大數據技術能夠持續提高和改進基層用藥水平管理。全國層面已經建立了比較完善的藥品使用信息化體系，醫保也建立了結算大數據中心，加上采購端的招采子系統平臺和溯源碼制度，藥品的使用和目錄銜接通過大數據可以實現具體指標的長期追蹤。
推廣基層用藥標準化
完善基層藥物供給離不開基層醫療服務能力的建設。不少地區尤其是經濟欠發達地區，很難留下高水平的藥事服務專業人員。同時，高血壓、糖尿病、慢阻肺等領域具有臨床獲益證據的藥品越來越多，是否要把GLP-1藥物放在基層、如何處理藥物之間的相互作用與不良反應、如何避免慢病患者出現并發癥或者急性加重、如何實現上級醫療機構藥學服務能力下沉，關鍵還是基層衛生院和社區衛生服務中心自己要建立起一定的專科藥學服務能力，如以機構為支點，建立社區、居家整合式健康管理的基層模式。
同時，推廣標準處方制度、藥品病歷（藥歷）制度、處方大數據穿透式分析技術，實現基層用藥的標準化，從而不斷改善基層用藥水平和降低單位處方的費用額度。這是因為，基層用藥的優勢是簡便、廉價、標準化，而專科醫生更擅長治療嚴重疾病。此外，如何實現對基層機構的財務補償，通過財政補助的方式簽約配送商，保障邊遠及交通困難艱險的山區、丘陵地帶等地域的配送，也是迫在眉睫的問題。而通過推廣標準化的基層用藥模式與集采藥品使用，這個問題可以得到一定程度的緩解。
